Tervisekindlustus: tervisekindlustuse olemus, eesmärk ja liigid Vene Föderatsioonis

2024 Autor: Howard Calhoun | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-12-17 10:25

Demograafiline olukord, valitsuse prioriteetide muutumine eelarvekulude vallas on toonud kaasa erasektori tervishoiu rahastamisallikate osatähtsuse suurenemise. Kõikides riikides, kus ravikindlustus intensiivselt areneb, ilmuvad individuaalsed tooted klientide elu ja tervise kaitseks. Venemaa pole erand. Mõelge Vene Föderatsiooni peamistele ravikindlustusliikidele.

Essence

Tuleb teha vahet mõistetel "kindlustusmeditsiin" ja "ravikindlustus". Esimesel juhul räägime tervishoiusektori rahastamise viisist, teisel aga tegevuse liigist. Vaatleme üksikasjalikum alt ravikindlustuse olemust ja liike.

See termin viitab elanikkonna sotsiaalse kaitse vormile tervishoiu valdkonnas. Selle eesmärk on kindlustusjuhtumi korral kodanikele pakkudavõimalus saada kogunenud raha arvelt arstiabi ja rahastada ennetavaid protseduure. Ravikindlustuse liigid on kohustuslik ja vabatahtlik elanikkonna kaitse.

Selle protsessi olemus on tervisekaotusega (ajutise või püsiva) seotud riskide ülekandmine ja selle taastamisega seotud kulude hüvitamine. Tehing kindlustusandjaga vormistatakse lepinguga. Objektiks on risk saada kulutusi, mis on tehtud seoses kindlustatu pöördumisega raviasutusse arstiabi saamiseks. Osamakse suuruse arvutamisel lähtutakse kindlustusjuhtumi toimumise tõenäosusest, kliendi tervislikust seisundist, tema vanusest ja muudest teguritest. Teemad on: kodanikud, kindlustatud, meditsiiniorganisatsioon.

Kindlustusmeditsiini toimimise põhimõtted on fikseeritud seadusandlikul tasandil:

• venelaste osalemine kohustusliku tervisekindlustuse programmides (CHI);
• kohustusliku ravikindlustuse raames elanikkonnale abi osutamise maht ja tingimused;
• pakutud tasuta teenuste arv;
• Moldova Vabariigi kodanike osalemine vabatahtlikus kindlustuses (VHI), mis katab CHI-programmist suuremad teenused;
• VHI ja CHI kombinatsioon.

Probleemi juriidiline pool

Kodanike õigused tervishoiu valdkonnas on sätestatud artiklis. Vene Föderatsiooni põhiseaduse artikkel 41 ja seadus "Vene Föderatsiooni tervisekindlustuse kohta". Nendes määrustes on sätestatud, et kõigil kodanikel on õigus arstiabile. Riigi- ja munitsipaalasutustes võimaldatakse seda tasuta ehk eelarve arvelt,kindlustusmakseid ja muid tulusid. Vene Föderatsiooni territooriumil elavatele residentidele ja mitteresidentidele kehtib CHI. See tähendab, et tervishoid peaks rahuldama inimeste vajadust säilitada tervislik seisund, olenemata nende materiaalsetest võimalustest.

Tervisekindlustus: tüübid, erinevused

Vene Föderatsiooni territooriumil saate väljastada kohustusliku, vabatahtliku ja rahvusvahelise tervisekindlustuse poliisi. Kõik kolm tüüpi erinevad pakutavate teenuste maksumuse, kvaliteedi ja kvantiteedi poolest. CHI poliitika on kohustuslik kõigile Vene Föderatsiooni territooriumil elavatele isikutele. Ilma selleta osutatakse tasuta vaid erakorralist arstiabi. Kui kindlustusandja soovib saada teenuste mahtu suuremas koguses või kvaliteetsem alt, siis omandab ta VHI poliisi. Väljaspool Vene Föderatsiooni territooriumi reisivad turistid peavad sõlmima rahvusvahelise kindlustuse.

CMI

Puudega seotud risk viitab riskidele, mis on väljaspool isiku kontrolli, kuid toovad kaasa märkimisväärseid kulusid. Need ei puuduta ainult üksikuid kodanikke, vaid kogu ühiskonda. See on huvitatud kõigi liikmete tervise säilitamisest.

Kohustuslik tervisekindlustus on sotsiaalkindlustuse liik. See tagab kaitse haigestumise korral kõigile inimestele võrdselt. Kohustuslik ravikindlustus on varakaitse liik, mis tagab kõigile kodanikele, sõltumata soost, vanusest ja sotsiaalsest staatusest, võrdsed võimalused arstiabi saamiseks. Seda rakendatakse fondide süsteemi kaudu (föderaalne,territoriaalsed) ja spetsialiseeritud organisatsioonid. Viimased teostavad MHI operatsioone mitteärilistel alustel. Kindlustusandjad on vahendajad fondide ja kodanikele teenuseid pakkuvate asutuste vahel. Kogu süsteemi korraldamine ja kontroll toimub sihtasutuste – mittetulundusühingute kaudu, mis tegutsevad vastav alt Vene Föderatsiooni õigusaktidele.

CHI rahastatakse kindlustusmaksetest (mahaarvamised ühtsest maksust summas 3,6%), maksetest eelarvest. Selles süsteemis tegutsevad tööandjad kindlustusandjatena, kes peavad sõlmima lepingud kõigi tasandite töötajate, üksikettevõtjate ja valitsusasutuste kasuks.

CMI eeskirjad

See dokument tõendab Vene Föderatsiooni kodaniku õigust saada programmi raames tasuta arstiabi. See sisaldab teavet poliisi omaniku kohta, kindlustusseltsiga sõlmitud lepingu numbrit, märget konkreetse kliiniku külge.

Poliisi saate väljastada igas CHI registris sisalduvas kindlustusseltsis. See tegutseb kogu Vene Föderatsiooni territooriumil. Täisnime, elukoha, dokumendiandmete muutumise või ebatäpsuste korral tuleb poliis uuesti vormistada ühe kuu jooksul. Te peate kindlustusseltsile kirjalikult teatama poliisi kaotamisest ja seejärel jätkama asendusprotseduuriga.

Teenusprogrammid

Garanteeritud abi saamise maht ja tingimused on fikseeritud spetsiaalse dokumendiga. Põhiprogrammi töötab välja tervishoiuministeerium ja kinnitab valitsus. Tema pealalusel töötatakse välja territoriaalsed programmid. Need näitavad peamisi ravikindlustuse liike, osutatavate teenuste kogust ja kvaliteeti, tariifide struktuuri, abi maksmise viise. Kindlustatud isikute õigused saada CHI-d on kogu Vene Föderatsiooni territooriumil ühesugused.

Põhiprogramm pakub esmast sanitaar-, ennetavat ja eriarstiabi järgmiste haigustega inimestele:

• nakkuslik, parasiitne (v.a suguhaigused, tuberkuloos ja AIDS);
• vähk, nahk, endokriinsüsteemi haigused;
• alatoitumine, närvi-, urogenitaalsüsteemi töö;
• vereringesüsteemi haigused;
• silma-, kõrva- ja hingamisteede haigused;
• vigastused;
• lihas-skeleti süsteemi haigused;
• kaasasündinud anomaaliad täiskasvanutel;
• immuunsüsteemi kahjustus;
• kromosoomianomaaliad;
• rasedus, sünnitus ja abort.

Territoriaalne programm sisaldab:

• loetelu haigustest ja kodanikele pakutavatest abiliikidest eelarveassigneeringute ja territoriaalse kohustusliku ravikindlustusfondi vahendite arvelt;
• teatavatele elanikkonnarühmadele arstiabi osutamise kord;
• elutähtsate ravimite ja meditsiinitoodete loetelud, ilma milleta on arstiabi osutamine võimatu;
• loetelu ravimitest, mida väljastatakse retsepti alusel tasuta või 50% allahindlusega;
• osalevate organisatsioonide nimekiriprogrammi rakendamisel.

Territoriaalses programmis osalevad meditsiiniasutused saavad pakkuda tasulisi teenuseid:

1. Tingimustel, mis erinevad programmis pakututest, sealhulgas kliendi soovil:

• statsionaarseks raviks individuaalse meditsiinilise vaatluspunkti loomine;
• vajalike ravimite kasutamine.

2. Teenuste pakkumine anonüümselt.

3. Mitteresidendid, kodakondsuseta isikud, kellel ei ole CHI-poliitikat.

4. Kui kindlustatud isik taotleb iseseisv alt, välja arvatud erakorralised juhud, eriabi.

Tasulisi teenuseid osutatakse rohkem kui CHI garanteeritud mahud. Lepinguga on ette nähtud arstiabi liigid ja mahud, mida osutatakse tasuta. Lepingu sõlmimisest keeldumine ei tohiks olla põhjuseks riikliku programmi raames osutatavate teenuste kvaliteedi või kvantiteedi vähendamiseks.

Vabatahtlik tervisekindlustus

Kinnitatud miinimumi ületavate meditsiiniteenuste saamiseks peate väljastama VHI poliisi. Kliendi ja kindlustusseltsi vahel koostatakse leping, mille kohaselt kohustub kindlustusandja tasutud kindlustusmakse eest rahastama haiguse või traumaatilise vigastuse ravikulud.

Sõltuv alt makseviisist eristatakse järgmisi vabatahtliku tervisekindlustuse liike: esmane ja täiendav. Esimesel juhul räägime ravikulude (st raha kindlustusandja käes) tasumisestei saa). Lisaks näeb kindlustus ette CHI-sse mittekuuluvate protseduuride (eksperimentaalravi, hambaravi- ja proteesiteenused, vähiravi jne) ning kaudsete kulude (puudest tingitud saamata jäänud töötasu, lapsehoolduspuhkus jne) tasumise.

VHI-d saab teha individuaalselt või kollektiivselt. Teine võimalus on populaarsem kogu maailmas. Sel juhul on kindlustatuks ettevõte (tööandja) ja kindlustatuks selle töötajad. Vastav alt kokkuleppele võivad kodanikud teatud asjaolude ilmnemisel saada arstiabi. Seda tüüpi tervisekindlustused on Vene Föderatsioonis vabatahtlikud. See tähendab, et poliis ostetakse kliendi soovil ja mitte tõrgeteta.

Väljamaksed

VHI tariifimäärad arvutatakse meditsiinistatistika, põhiliste demograafiliste näitajate (eluiga, suremus), haigestumuse ja haiglaravi määrade põhjal. Tasu sõltub lepingu kestusest. Aastapoliisi puhul arvutatakse tariifid kindlustatud isiku kindlasse vanuserühma kuulumise alusel. Maksed tehakse jooksvatest sissemaksetest. Pikaajaliste lepingute tariifid võtavad arvesse mitte ainult vanust, vaid ka demograafilisi tegureid, haigestumuse statistikat lepingu kehtivuse ajal. Sissemaksed rahastavad jooksvaid makseid ja moodustavad reservi tulevaste maksete jaoks.

Fares

Ravikindlustus, mille otstarve, mille liigid olidvarem käsitletud, on suunatud isikute varaliste huvide kaitsmisele puude korral. Kuid VHI-le on allutatud isikud, kelle individuaalsed tervisenäitajad erinevad keskmistest näitajatest ja haiguse alguse tõenäosus on suurem.

Selliste poliiside tariifimäärad on väga erinevad. Need on vastav alt arstliku läbivaatuse tulemustele jaotatud järgmistesse rühmadesse:

• 1. rühm – praktiliselt terved isikud, kellel ei ole koormatud pärilikkust. Esineb laste-, külmetushaigusi, pimesoolepõletikku, songa; ilma halbade harjumusteta; ei tööta ohtlikes tööstusharudes.
• 2. rühm - isikud, kellel on suurenenud risk haigestuda haigustesse, mida raskendab pärilikkus diabeet, südame-veresoonkonna, neeru- ja sapikivitõbi, vaimuhaigused. Anamneesis on kraniotserebraalne trauma; on halvad harjumused; töötamine kahjulike tootmistingimustega.
• 3. rühm - krooniliste haigustega töövõimelised isikud; alkohoolsete jookide kuritarvitamine, rahustite võtmine; põevad neuroosi, hüpertensiooni, koronaararterite haigust ilma stenokardia.

Tariifimäärad erinevad kõigi nende näitajate järgi ja arvutatakse iga suuna jaoks eraldi.

Õiguste rikkumine

Kõik ravikindlustuse liigid toimivad samadel põhimõtetel. Kui selgub üks neist asjaoludest, loetakse kodanike õigusi saada kvaliteetset arstiabi rikutuks:

• ebaseaduslikmeditsiinitöötajate poolt abi osutamise eest raha kogumine riikliku programmiga ettenähtud summades;
• rahade ebaseaduslik kogumine raviasutuste kassasse abi osutamise, saatekirjade väljastamise, ravimite retseptide väljastamise eest;
• ravimite ja meditsiinitoodete soetamine programmide alusel kinnitatud nimekirjast patsientide kulul;
• arstiabi tingimuste eiramine;
• kohustusliku tervisekindlustuse alusel abi andmisest keeldumine.

Üksikasjalikku teavet konkreetses piirkonnas saadaolevate ravikindlustusliikide kohta saate ettevõttelt, territoriaalsest CHI fondist ja tervisekomisjonist.

Rahvusvaheline praktika

Tervishoiuteenuste kättesaadavus on igas riigis võtmeküsimus. Ravikindlustuse eelisliigid sõltuvad suuresti ajaloolistest traditsioonidest. USA-s rahastatakse kõiki tervisekindlustuse liike vabatahtlike sissemaksetega. Enamikul riikidel puudub riiklik rahastamisprogramm. Nende jaoks on VHI hädavajalik. Riiklikes programmides osalevad eakad ja vaesed inimesed. Kuid kõigi töötajate puhul maksavad tööandjad VMI poliisi kinni. Ühendkuningriigis on riiklik tervishoiuteenistus. VHI poliisid on koostatud nii, et kliendid saaksid tasuda plaanivälise kirurgilise ravi eest või parandada raviteenuste kvaliteeti. Mõnes riigis arendatakse järelturul kodanike tervisekindlustuse liike, mis on suunatud lisamaksetele, mida tavapoliis ei kata. Programmid Euroopasriigi toetus. Kuid kõige olulisem rahastamisallikas on kohustuslikud kindlustuspoliisid.